대한산과마취학회가 1998년 창립하여 10여년이 지나 처음으로 산과마취학 교과서를 편찬하게 되었습니다.
그동안 산과마취의 발전은 마취과학의 발전과 더불어 그 깊이와 범위가 확대되어 가고 있습니다. 이러한 시점에 전반적인 산과마취 내용뿐만 아니라 세부적인 실행 지침 등 총괄적인 범위을 포함하는 이번 산과마취 교과서의 편찬은 의과대학 학생 및 마취과 전공의뿐만 아니라 수술실에서 직접 산과마취를 담당하시는 여러 선생님들에게 좋은 지침서가 될 수 있으리라 생각합니다.

이번 산과마취 교과서 편찬을 위하여 수고하여 주신 최덕환 위원장을 비롯한 편찬위원회와 집필진의 많은 노고에 감사드리며, 많은 어려움과 아쉬움이 있을 수 있으나 향후 개정을 거듭하여 보다 나은 교과서가 될 수 있는 초석이 되었다고 확신합니다.

끝으로 교과서 편찬에 많은 도움을 주신 군자출판사 여러분께 감사드리며 이번 산과마취학 교과서를 처음 내면서 어려운 여건 하에서 집필과 색인 작업 등의 수고를 해주신 여러 선생님들께 감사드립니다.

2009. 5
대한산과마취학회장 임혜자

머리말

산과마취학은 일반마취학의 발달과 역사를 같이 합니다. 진료대상군이 광대하고 출산의 고통이 매우 심하여 근대마취의 발생이 곧 바로 출산통의 완화로 적용되었기 때문입니다. 산과마취학이 오랜 기간 발전해 왔지만 산모의 생리학, 새로운 약제, 부위마취 기법 등의 발전으로 최근 4반세기 동안에 많은 변화가 있었습니다. 또한 최근에는 마취통증의학의 전반적인 발전 및 지경확대로 인해 각 세부분야에 대한 전문화가 더욱 요구되고 있습니다.

대한산과마취학회에서 처음으로 교과서를 출간합니다. 학회 창립 후 십수 년 동안 학회활동을 통해 산과마취의 진료와 교육의 발전에 나름 노력해왔지만 학회 교과서 출간의 필요성을 크게 느끼지는 못했습니다. 전문화된 원서가 많이 있어 쉽게 구할 수 있고 또 차별화된 교과서의 출간이 쉽지도 않다고 생각했습니다. 그러나 수년 전의 보험제도 개선에 힘입은 무통분만 시술의 급격한 증가와 각종 질병과 합병한 임신의 증가로 인해 전문화된 마취진료의 교육이 중요 시 되었습니다.

출간에 앞서 교과서편찬위원들은 이번 교과서의 발간이 학회의 발전과도 밀접하다고 느껴 시간이 좀 더 걸리더라도 가능한 많은 저자 분들을 포함시켰으며, 그로 인하여 헌신적인 노력이 밑거름이 되었습니다. 바쁜 일정 속에서 흔쾌히 수락하시고 원고를 주시고 계속된 교정작업에도 적극 참여하신 저자 분들께 심심한 감사의 말씀을 드립니다.

또한 많은 저자 분들로 인해 용어통일 작업이 쉽지 않았습니다. 다행히 마지막 교정순간 의학용어집 제5판이 출판되어 참조할 수 있었습니다. 처음부터 모든 교정작업에 끝임 없이 참석하여 토론해 주신 군자출판사 박혜영 과장과 임현주 씨에게도 깊은 감사 드립니다.

이 책이 많은 마취통증의학을 전공하는 전공의뿐만 아니라 의과대학생이나 일반의 선생님들께도 읽혀 산과마취학의 이해와 마취진료에 큰 도움이 되었으면 합니다. 또한 교과서 출간을 통해 대한산과마취학회가 진일보하는 계기가 되었으면 합니다.

2009. 5

교과서편찬위원회 위원장 최덕환
위원 김건식, 도상환, 김상태, 안현주, 이봉재

PART 01 임산부와 태아의 해부 생리학 Maternal and fetal anatomy and physiology


Chapter 01 산과마취의 역사(History of Obstetric Anesthesia) 김운영, 임혜자쪾3

Chapter 02 임신의 생리학적 변화

(Physiologic Changes during Pregnancy) 안현주, 최덕환쪾11

1. 심혈관계(Cardiovascular system) 11

2. 혈액계(Hematologic system) 14

3. 호흡계(Respiratory system) 15

4. 위장관계와 간담도계(Gastrointestinal & hepatobiliary system) 18

5. 신장계(Renal system) 19

6. 뇌신경계(Central nervous system) 19



Chapter 03 태아의 발달과 평가(Fetal development and evaluation) 오수영쪾23

1. 태아의 발달(Fetal development) 23

2. 태아의 생리(Fetal physiology) 28

3. 태아의 평가(Fetal assessment) 36



Chapter 04 자궁 태반 혈류량과 약제의 이동

(Utero-placental Blood Flow and Transfer of Drugs) 민상기쪾63

1. 자궁-태반 혈류량 63

2. 약제의 이동(Transfer of drugs) 68

Chapter 05 척수강 및 경막외강의 해부학

(Anatomy of Spinal and Epidural Space) 신상욱쪾77

1. 척추 77

2. 인대 80

3. 척수와 척수신경 82

4. 척주관내의 막 83

5. 경막외공간(Epidural space) 84

6. 경막외공간의 카테터 88

7. 지주막하공간(Subarachnoid space)과 경막하공간(Subdural space) 91





PART 02 주산기 약리학 Perinatal Pharmacology





Chapter 06 정맥투여약제(Intravenous Durgs) 연준흠쪾97

1. 임신 중 투여되는 약제의 기형발생 97

2. Benzodiazepines 99

3. 아편유사제(Opioids) 103

4. Barbiturates(Thiopental) 105

5. Propofol 105

6. 케타민(Ketamine) 105



Chapter 07 척수막내 약제(Intrathecal Drugs) 소금영, 정종달쪾107

1. 임산부의 약력학 107

2. 태반 이동 110

3. 태아의 약역학 112

4. 약동학적 중요성 113

5. 국소마취제 114

6. 아편유사제 117



Chapter 08 경막외강 약제(Epidural Drugs) 곽경화쪾121

1. 임산부의 약동학 121

2. 태반통과 123

3. 태아의 약동학 125

4. 전신독성 126

5. 신경행동검사 126

PART 03 일반적 마취 관리 Analgesic and Anesthetic Management





Chapter 09 분만 진행과 분만통의 기전

(Labor Progress and Pain Mechanism of Labor) 원임수쪾131

1. 분만의 진행 131

2. 분만통의 기전 133



Chapter 10 무통분만을 위한 시술과 진통(Analgesia for Vaginal Delivery)쪾137



비약물적 방법(Non-pharmacologic Method) 정금희쪾137

1. 최면(Hypnosis) 139

2. 자연분만(Natural childbirth)법 140

3. 심리적 예방법(Psychoprophylaxis) 140

4. 침술(Acupuncture) 141

5. 경피전기신경자극(Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 142

6. 멸균수차단법(Sterile water blocks) 144

7. 진통중인 임산부를 지지해 주는 사회적이고 전문적인 방법들 145

8. 물치료(Hydrotherapy) 145

9. 임산부의 자세 146

10. 산전방문 146



분만 중 전신적 약물 투여(Systemic Medication) 양현정쪾147

1. 정주용 약물 147

2. 흡입 마취제 156

3. 결론 157



부위 진통 방법(Regional Analgesia) 지영석쪾158

1. 환자 평가 및 준비 158

2. 부위 진통 방법의 종류 158



부위 진통법이 분만 진행에 미치는 영향 윤희조쪾165

1. 분만 1기 165

2. 분만 2기와 질식분만의 방법 167

3. 분만 3기 169

4. 제왕절개 169





Chapter 11 제왕절개술을 위한 마취(Anesthesia for Cesarean Section)쪾171



전신마취(General Anesthesia for Cesarean Section) 유경연쪾171

1. 전신마취 전 준비 173

2. 마취유도 173

3. 마취유지 176

4. 태아와 태반 만출 후 처치 176

5. 전신마취의 합병증 177



부위마취(Regional Anesthesia for Cesarean Section) 황정원, 도상환쪾181

1. 척추마취(Spinal anesthesia for cesarean section) 181

2. 경막외마취(Epidural anesthesia for cesarean section) 184

3. 척추경막외병용마취(Combined spinal epidural anesthesia for cesarean section) 186



Chapter 12 부위마취의 합병증(Complication of Regional Anesthesia)쪾189



부위마취의 합병증(Complication of Regional Anesthesia) 이봉재, 김건식쪾189

1. 저혈압(Hypotension) 189

2. 전척추마취(Total spinal block) 192

3. 경막천자후 두통(PDPH) 193



신경학적 합병증(Neurologic Complications) 백희정, 김종학쪾197

1. 내재적인 원인에 의한 신경학적 합병증 197

2. 마취와 관련이 있는 신경학적 합병증 200

3. 요통 202

4. 중추신경계 감염 202

5. 척추 및 경막외혈종 203

6. 신경학적 결함에 대한 임상적 접근 203



Chapter 13 제왕절개 수술 후 통증의 치료(Postoperative Analgesia) 구길희쪾207

1. 통증의 판단 207

2. 제왕절개 수술 후 통증 치료의 목적 209

3. 통증의 치료 209

PART 04 고위험 임산부의 마취 관리 Anesthetic Management of the High-risk Parturients





Chapter 14 동반질환이 있는 임산부의 마취 관리

(Anesthesia and Coexisting Maternal Disease)쪾223



심장혈관질환(Cardiovascular Disease) 정성미쪾223

1. 역학 223

2. 임신 중 심장혈관계의 생리적 변화 225

3. 심장질환 임산부에 대한 일반적인 관리 225

4. 선천성 심장혈관질환 230

5. 심장판막질환 236

6. 비대 폐쇄성 심장근육병증(Hypertrophic obstructive cardiomyopathy) 242

7. 분만전후심장근육병증(Peripartum cardiomyopathy) 243

8. 허혈성 심장질환(Ischemic heart disease) 244

9. 대동맥 질환 245

10. 심장이식 후 임신 247

11. 임신 동안 심장폐우회로술을 이용한 심장혈관수술 248

12. 부정맥(Arrhythmias) 249



호흡계 질환(Respiratory Disease) 이해진쪾254

1. 천식 254

2. 낭성섬유증(Cystic fibrosis) 259

3. 폐렴 260

4. 흡연 261



신경 질환(Neurological Disease) 김동원쪾262

1. 임신 중의 두개내 종양(Intracranial tumors during pregnancy) 262

2. 임신과 지주막하출혈(Subarachnoid hemorrahage) 263

3. 두개내 동맥류(Intracranial aneurysms) 263

4. 마취관리(Anesthetic managements) 269

5. 중재적 신경영상의학을 위한 마취(Anesthetic consideration during interventional neuroradiology) 275

6. 동정맥성 기형(Atriovenous malformation) 275

7. 경련과 임신 276

8. 대뇌거짓종양(Psuedotumor cerebri) 276

혈액질환(Hematologic Disease) 안현주쪾278

1. 혈색소 이상 278

2. 혈액응고 이상 279

3. 과응고증 286



내분비계 질환(Endocrine Disease) 엄대자쪾288

1. 임신과 당뇨 288

2. 갑상선 292

3. 갈색세포종(Pheochromocytoma) 295



비만(Obesity) 한영진쪾296

1. 정의 296

2. 비만의 생리적 변화 297

3. 비만과 임신과의 상호관계 300

4. 분만의 진행 301

5. 마취 관리 302

6. 질식분만을 위한 마취 305

7. 제왕절개 307

8. 수술 후 관리 312

9. 수술 후 합병증 313



Chapter 15 자간전증/자간증(Preeclampsia/Eclampsia)쪾317



병태생리 및 산과적 처치(Pathophysiology & Obstetric Management)박중신쪾317

1. 임신과 합병된 고혈압의 분류 및 예측 318

2. 자간전증의 병인 319

3. 자간전증/자간증의 병태생리 322

4. 자간전증의 처치 324



마취 관리(Anesthetic Management) 김동연쪾331

1. 마취 관리(Anesthetic management) 331

2. 분만 진통(Labor analgesia) 332

3. 제왕절개술 마취(Anesthesia for cesarean section) 333

4. 결론 336



Chapter 16 산과적 출혈(Obstetric Hemorrhage) 김동희쪾339

1. 산전 출혈(Antepartum hemorrhage) 339

2. 제왕절개술을 경험한 환자의 분만 345

3. 산후출혈 346

4. 결론 348



Chapter 17 제왕절개술을 한후 질식분만

(Vaginal Birth after cesarean section, VBAC) 이동철, 이경천쪾349

1. 총론 349

2. VBAC의 대상 351

3. 진통과 분만의 고려 사항(Labor and delivery considerations) 353

4. 자궁파열(Uterine rupture) 355

5. 특이 고려사항(Specific considerations) 356

6. 결론 357



Chapter 18 색전성 질환(Embolism)쪾359



양수색전증(Amniotic Fluid Embolism) 김상태쪾359

1. 병태 생리 359

2. 임상증상 및 진단 360

3. 치료 363

4. 결론 364



폐 혈전색전증(Pulmonary Thromboembolism) 신일우쪾366

1. 임신과 연관된 위험인자 366

2. 진단 367

3. 치료 370



공기색전증(Venous Air Embolism) 김태관쪾375

1. 빈도와 위험성(Prevalence and risks) 375

2. 병태생리와 임상증상(Pathophysiology and clinical presentation) 376

3. 공기색전증의 발견(Detection of venous air embolism) 378

4. 예방(Prevention) 379

5. 진단과 치료 380





Chapter 19 조기진통(Preterm Labor) 손수창쪾383

1. 용어 정의 383

2. 조산아의 생존율 및 이환율 383

3. 조기진통 384

4. 자궁수축의 생리 385

5. 조기진통의 치료약제 385

6. 자궁수축억제제와 마취와의 관계 388

7. 조기진통 환자의 분만 및 마취 관리 389



Chapter 20 다태임신(Multiple Gestations) 임정애, 우남식쪾393

1. 다태임신의 원인 393

2. 생리적 변화 394

3. 다태임신의 합병증 395

4. 산과적 관리 396

5. 마취관리 399



Chapter 21 기타 응급 상황 정찬종쪾403

1. 탯줄 탈출(Umbilical cord prolapse) 403

2. 자궁 파열(Uterine rupture) 404

3. 자궁 내번(Uterine inversion) 405

4. 다태임신(Multiple gestations) 405

5. 난산과 이상 태위(Dystocia and abnormal fetal presentations) 406

6. 융모양막염(Chorioamnionitis) 407







PART 05 소생술 Resuscitation





Chapter 22 임산부 소생술(Maternal Resuscitation) 김경옥쪾411

1. 기도 확보와 인공 호흡(Airway and breathing support) 411

2. 순환(Circulation) 412

3. 제세동(Defibrillation) 412

4. 약물(Drug) 413

5. 감별 진단(Differential diagnosis) 413

6. 주사망기 제왕절개술(Perimortem hysterotomy) 415

Chapter 23 신생아 소생술(Resuscitation and Care of the Newborn) 박찬후쪾417



1. 신생아 심폐소생술의 개관 및 원칙 417

2. 심폐소생술의 첫단계 417

3. 심폐 소생술의 두 번째 단계(양압 환기 단계) 420

4. 심폐소생술의 세 번째 단계 421

5. 심폐소생술의 네 번째 단계 422

6. 심폐소생술의 특수한 상황 423

7. 심폐소생술의 윤리적 고려 423

8. 심폐소생술 준비 및 기도삽관 424







PART 06 비산과적 수술의 마취 관리 Anesthesia for Non-obstetric Surgery during Pregnancy





Chapter 24 임신중 비산과적 수술

(Non-obstetric Surgery during Pregnancy) 박동호, 임태하쪾429

1. 모성안전: 임신에 대한 모성의 생리적 적응 430

2. 태아에 대하여 고려할 점 432

3. 수술 및 마취 관리 443



Chapter 25 태아 수술을 위한 마취(Anesthesia for Fetal Intervention) 홍정연쪾453

1. 태아기형의 치료적 대안 453

2. 태아 수술의 적응증과 이론적 근거 455

3. 마취통증 관리 459

4. 최소침습 수술과 경피적 수술 459

5. 개방형 태아 수술 시 마취통증 관리 460

6. EXIT 수술을 위한 마취 관리 462

7. 수술 자극에 의한 태아 반응 462

8. 태아순환에 미치는 마취의 영향 463

9. 태아 감시 464

10. 조기 진통 465

11. 태아 치료의 미래 466



찾아보기쪾469