저자서문

지난 수년간 의료 전분 분야와 의학 분야에서 근거 중심의학은 하나의 기본 지침이 되고 있다.

Sackett이 발표한 것처럼(Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd ed, London, 2000, Harcourt Publishers Limited), 근거 중심 의학이라는 것은 다음의 세 요소가 근간을 이룬다. 가장 유용한 근거, 임상적 경험 그리고 환자의 가치이다. 더 나아가 이 세가지 요소가 잘 통합되었을 때 환자와 의료진 모두 진단 치료의 이상적인 결합을 통해 이상적이 치료 효과를 가져와 더 나은 삶의 질을 가져올 수 있다고 보고했다. 각각의 요소들은 치료 계획 설정에 있어서 임상적 추론 과정에 중요한 의미를 가지며 이들 요소가 치료의 단초를 제공해 준다고 할 수 있다.

불행하게도 임상 진료현장에서는 근거중심의학의 개념을 가지고 임상 의사가 접근하기에는 아직도 많은 장애들이 있다. 대부분이 충분한 시간이나 자료가 없어 해당 검사들의 임상적 근거를 밝히기가 쉽지 않다는 단점이 있다. 새로운 검사법이 많이 생기고 이들이 많은 교과서에 실리고 있지만 학생들이나 바쁜 임상 의사들이 진료 현장에서 바로 사용하여 참고할 수 있는 알기 쉬운 지침서가 필요한 현실이기도 하다. 이 Netter’s Orthopaedic Clinical Examination: An Evidence-Based Approach 책은 다음의 두가지 목표를 가지고 있다. 학술적인 교육 현장에서 근골격계 평가에 있어서의 교과서로서의 지침이 되는 것과 임상진료현장에서 사용함에 있어 흔히 사용되는 이학적 검사법들을 진단적 유용성을 근거 고찰과 함께 알기 쉽게 제공하는 것이다.

첫 장에서는 독자에게 근거중심의학의 개념과 여러가지 통계적 의미 및 분석방법에 대하여 소개하고 나머지 장에서는 신체의 각 부위별로 해당 검사들을 소개하고 있다. 또한 각 장에서는 해당부위의 뼈, 관절, 근욱 그리고 신경해부학을 알기 쉬운 해부학 그림을 유명한 Frank H. Netter 박사의 그림으로 제공하고 있다. 두번째 부분에서는 환자의 관련 증상과 이학적 검사 소견등을 소개하고 있다. 신뢰성과 진단적 유용성의 측정(민감도, 특이도, 우도) 결과가 증상이나 이학적 검사 소견에 따라 제공되고 있으며 신속히 이를 해석할 수 있는 지침을 제공하고 있다. 각 검사방법을 소개하고 있고 양성 소견 일 때의 증상을 기술하였으며 여러가지 연구결과에서 해당 결과를 이용하여 시행한 연구 검사 결과에 대해서 보고하고 있다. 마지막 부분에서는 임상 결과 측정에 흔히 사용되는 질 평가 등을 추가로 기술하였다.

추가적으로 각 신체 부위별로 주요 이학적 검사 등을 비디오 동영상으로 첨부하였다. 임상 의사들이 본 서적을 통해 이학적 검사를 보다 알기 쉽게 이해하면서 임상 현장에서 손쉽게 시행할 수 있기를 바란다. 또한 근골격계 평가와 치료 있어서도 학생 교육에 있어 훌륭한 지침서가 되기를 기대한다.

저자, Joshua A. Cleland, Shane Koppenhaver, Jonathan Su 일동

역자서문

통증 치료 의사가 진료실에서 매일 마주치는 통증 환자들은 각자의 통증 질환에 대한 증상을 자신만의 표현과 몸짓으로 의사에게 끊임없는 정보를 제공하고 있습니다. 어쩌면 스무고개처럼 우리 의사들은 정보를 제공해 주는 환자들과 함께 발전하는 여러 검사 도구들을 가지고 그 해답들을 찾아가는 숙제를 하루하루 풀고 있는 것인지도 모르겠습니다.

때로는 그 답이 자기가 가지고 있는 지식의 범위 내에서 해결되지 못하거나 혹은 잘못된 지식으로 인해서 원치 않는 결과를 가져오기도 하지만 임상 경험이라는 면죄부 속에서 매일 소중한 경험들을 축적해 가고 동료와 함께 지식을 공유하는 것이 통증치료 의사로서 고귀한 임무 중의 하나라고 생각합니다. 이 책에서는 이제 과학적인 논리를 가지고 통증과 관련된 신체 구조에 대해 어떤 질환들을 의심함에 있어 통증 치료 의사가 선택할 수 있는 효과적이고 과학적인 이학적 검사방법들을 근거에 기반한 연구법들과 함께 소개하고 있습니다. 수많은 시행착오 끝에 좀더 효과적으로 처음부터 통증 환자를 만났을 때 치료의 실마리를 줄 수 있는 마법의 열쇠를 쥐어주는 것이라 생각합니다.

며칠 전 외래에서 만난 79세 할머니 증례는 통증치료 의사인 제게 또다른 마음가짐을 갖게 해 주었습니다. 우측 둔부와 사타구니 통증을 호소하는 환자분은 지역 유명인사의 아내 분인데 본인의 통증을 위해 의사들로부터 진료를 받았습니다. 소개 받은 후 보험이 안되는 값비싼 주사를 아픈 부위에 맞아 보기도 하고 통증 부위를 위주로 여러 군데 주사치료를 시행하기도 하였지만 통증은 전혀 가라앉지 않고 이제는 보행조차 힘들게 되었다고 하십니다. 진찰실을 방문하여 들어올 때의 보행 상태, 확률적으로 높은 척추 문제를 배제하기 위한 이학적 검사들, 고관절 평가를 위한 수동, 능동적 검사를 시행한 후 이 책에 나와 있는 내용에 의해 손쉽게 고관절의 문제를 알 수 있었고 추가 영상 검사를 통해 진행된 퇴행성 고관절염을 진단 한 후 해당 부위 주사치료와 약물치료를 시행하였고 수술적 치료의 적응증이 되는 것으로 판단 해당 분야 의사에게 연결해 드렸습니다. 걸음걸이도 힘들었던 그녀는 일주일 후 본인이 직접 운전을 하고 방문하였고 당신의 통증 경감에 너무 만족해하며 감사의 마음을 전해 왔습니다. 이전에 만났던 무려 6명의 의사들이 제공하지 못했던 통증 치료의 극적인 효과에 놀라면서 그들 중 단 한 명도 자신을 직접 만져보지 않은 이유, 환자 자신이 생각하기에 너무나 간단한 당신의 문제를 알아내지 못한 이유에 대해 물어왔을 때 딱히 대답하기가 어려웠습니다.

통증 질환의 경우 개개인의 수 많은 특성과 증상 발현의 다양함, 약제나 신경 치료에 대한 개별 반응성의 다양화 그리고 의사와 환자와의 관계가 심리적으로 통증에 미치는 영향 또한 무시할 수 없는 것은 자명한 사실입니다. 원격의료의 대두, 진단 영상 기술과 각종 약제, 시술 기법들의 발달, 진료 과정에서 발생한 신체 접촉에 의한 사회 분쟁 발생 등은 의사들을 점점 환자로부터 멀어지게 합니다. 그러나, “제 5의 생체 징후” 라 불리우는 “통증” 관련 질환들은 절대로 임상 의사와 환자 사이의 끊임 없는 문답과 경험에 의한 이학적 검사가 치료의 여정을 시작하는 필수 요소이기 때문에 기존의 생체 징후와는 달리 더욱 더 의사가 환자와 가까워져야 하는 질환이라 생각합니다. 환자와 같이 만져보고 눌러보고 움직여 보는 과정이 치료의 시작입니다. 난치성 통증일수록 환자로 부터 들려오는 각종 신호들을 다시 한번 면밀히 생각해 보고 이 책에 소개된 체계화된 근거 중심의 이학적 검사법들을 적용한다면 뜻하지 않은 곳, 기본적인 곳에서 해답의 실마리가 보일 것이라 확신합니다. 이 책이 각종 주사 치료의 기법, 다양한 치료 약물의 이해보다 가장 먼저 선행되어야 하는 통증 치료의 시작은 바로 통증 신호들을 이해할 수 있는 이학적 검사법이라는 사실을 다시 한번 되새기게 해주고 통증 치료의 긴 여정에 들어선 초심자, 매너리즘에 빠져 있는 기존의 전문 의료진에게 다시 한번 통증 치료의 기본의 중요함을 강조하고 있습니다. 기존의 알려진 검사법들의 근거를 고찰하였고 통증 부위 위주로 자세한 해부학 그림이 덧붙여 있어 이해하기 쉽게 구성되어 있어 통증 치료 의사에게 소중한 지식 공유의 열쇠가 되리라 확신합니다.

끝으로 본 서적의 출간을 위해 힘써주신 메디안 북 김용덕 사장님, 일상의 진료현장에서 끊임없이 공부하게 해주는 나의 환자분들께 감사 드리고, 아울러, 항상 소중한 치료 경험을 공유해 주시고 형제처럼 가르쳐 주시는 동료 역자 3명의 교수님께 마음 속 존경과 감사의 마음 지면을 통해 올립니다.

통증 치료의 긴 여정속에서

2017.11 역자 대표 김 연 동

Contents

1. 정형외과적 임상검사의 신뢰도와 진단적 유용성

(The Reliability and Diagonostic Utility of the Orthopaedic Clinical Examination) 1

2. 측두 하악 관절(Temporomandibular joint) 15

3. 경추(Cervical Spine) 71

4. 흉요추부(Thoracolumbar spine) 149

5. 천추부(Sacroiliac Region) 225

6. 둔부와 골반(Hip and Pelvi)s 277

7. 무릎(Knee) 325

8. 발과 발목(Foot and Ankle) 399

10. 어깨(Shoulder) 451

11. 팔꿈치와 전완(Elbow and Forearm) 529

12. 수부(Hand) 557

찾아보기 613