책소개
이 책은 요통을 알기 위한 책이다. 한편, 2003년에 저술한 『요통』은 요통을 어떻게 대처해야 하는지를 자신의 연구나 선인들의 업적에 근거하여 제시한 책이다. 진료의 질이나 환자의 만족도 향상을 위해서는 알고 있는 것과 알지 못하는 것을 분명히 하는 것과, 관계자들이 모르고 있는 것이 존재한다는 사실을 받아들이는 것이 필요하다. 그러나 일상의 진료에서는 모른다고 해서 진료를 받으러 오는 눈앞의 환자에게 아무런 대처도 하지 않을 수는 없다. 그 시점에서 자기완결적인 진료 체계 속에서 우리는 최선을 다하고 있다는 것이 현실이다. 예를 들면 추간판 탈출증(disc herniation)이 발견되기 이전부터 그 질환은 존재하고 있어 그것에 대해 어떠한 진단 하에서 그 당시의 의료인은 그 당시에 최선이라고 믿고 있던 치료를 실시하고 있었을 것이다. 현시점에서의 일상의 진료에는 요통을 알기 위한 책도 필요하다. 그것이 본서 출판의 이유이다.

현재 요통은 국민이 가장 많이 호소하는 질환이다. 게다가 그 대부분은 비특이적 요통이다. 즉, 진단이나 치료법이 확립되어 있는 추간판 탈출증이나 척주관 협착증은 외래를 방문하는 환자의 매우 일부에 지나지 않는다. 그러한 요통 진료의 진찰에서 가장 중요한 것은 우선, 중대한 질환이나 병태, 외상 또는 신경 장애를 잘 파악하는 것이다. 또 하나 중요한 것은 환자에게 안도감을 주는 것이다. 저는 이 책에서 이러한 두 가지 목적을 달성하기 위한 20년 이상의 요통 진료 노하우(know-how) 제시에 상당한 페이지가 할애되었다. 왜냐하면 이들 두 가지 목적이 달성되면 치료나 예후는 저절로 정해지기 때문이다.

이 책에서 전하고자 하는 메시지가 두 가지 있다. 하나는 「모든 환자가 만족하는 의료는 불가능하지만, 납득할 수 있는 의료의 제공은 가능하다」는 철학이다. 또 하나는 「환자중에 좋은 환자, 나쁜 환자가 있는 것이 아니라, 환자는 자신이 납득하고 있는지 아닌지에 따라 좋은 환자도 되고 나쁜 환자도 된다」라는 인식이다. 이러한 두 가지 교훈을 가슴에 담고 일상의 진료를 실시하여도 가끔 의료 트러블은 발생한다. 그러나 이 두 가지 메시지에 유의하는 것은 의료 제공 측과 환자 사이의 불필요한 알력이나 오해를 줄이기 위해서는 중요하다.

이 책은 요통을 호소하며 의료기관을 방문하는 대부분의 이른바 요통증 환자를 어떻게 진단․치료할지라는 것에 많은 페이지를 할애하고 있다. 이전부터 지금까지 우리의 관심 대상은 추간판 탈출증이며 척주관 협착증이었다. 이러한 진료는 확립되어 있을수록 용이하다. 그러나 지금부터는 많은 노력을 필요로 하지만, 흔한 증상인 요통이나 어깨 결림을 정면으로 대처할 시기에 와있다고 생각된다.

이 책이 요통 의료진에게 있어 일차 진료(primary care) 레벨에서의 요통 진료를 다시 생각하는 계기가 되었으면 좋겠다. 동시에 우리의 요통 진료에 대해서 일반 환자의 신뢰감을 향상시킬 수 있다면 이 책을 저술한 목적은 달성되는 것이다.

 

2006년 10월 길일

Shinichi Kikuchi

 

역자 서문

요통은 동서 고금을 막론하고 인류가 가장 흔하게 그리고 심하게 고통받는 질환 중의 하나입니다. 인류가 직립보행과 더불어 손과 두뇌와 높은 시야를 얻었다면 하중 증가에 따른 요추, 고관절, 그리고 슬관절 등의 조기 퇴행은 그 대가인 듯 싶습니다.

요통에 관하여는 많은 연구 및 발전이 축적되었고 많은 서적들이 출판되어 있으며, 지금도 임상 경과 발전을 위한 지속적인 의학 연구와 기기 발명이 줄을 잇고 있습니다. 그러나 모든 의학과 더불어 요통이라는 학문 분야도 여전히 해결되지 않은 많은 부분이 있습니다.

이번 역서를 통하여 학문의 다양성을 확대시키고, 보다 납득되는 진료를 의료진과 환자가 공유하는 데 조금이나마 기여할 수 있는 것이 저의 작은 바램이라고 생각합니다. 또한, 저자의 의료에 맞는 사실 전달에 초점을 맞추어 기술한바, 역자들의 판단과 다소 차이가 있을 수 있다는 점과 번역상 부족한 부분에서 독자 여러분의 넓은 양해를 바랍니다.

이 책을 감수해 주신 장호근 교수님, 김영우 교수님, 많은 격려를 주신 한림대학교 정형외과학 교실의 송경원 교수님, 장준동 교수님, 박용욱 교수님, 김석우 교수님, 김용찬 교수님, 박문수 교수님, 이동훈 교수님, 유제현 교수님, 그리고 대한척추외과학회장을 역임하신 하기용 교수님께 감사를 드립니다. 끝으로 본 서적의 출판을 위해 많은 노력을 기울인 신흥메드싸이언스 관계자 분께 심심한 감사를 표합니다.

 

2009년 5월

신 재 혁

목차

1 요통 진료 전에 알아두어야 할 것 1

1. 현재 요통을 둘러싼 시대 환경이 격변 3

① 사회 환경3

② 요통을 파악하는 방법에 극적인 전환이 일어나고 있다8

③ 치료를 평가하는 기준이 바뀌고 있다9

④ EBM과 NBM의 등장``―``지금이야말로 의사의 기술을 보여 주어야 할 때11

2. 요통 진료에 필요한 기초 지식 15

① 해부와 생리15

② 요통은 증상이지 질환은 아니다18

③ 요통의 자연 경과는 병태에 따라 다르다19

④ 요통에 대한 단순 X선 사진의 진단 가치는 높지 않다26

⑤ 요통의 치료에는 cure와 함께 care의 개념도 필요하다26

 

2 요통 진찰의 포인트 29

1. 요통의 원인은 허리에만 있는 것이 아니다

원인을 정확히 알아야 정확한 치료가 가능해진다31

2. 환자가 진찰을 받는 목적을 파악하자33

3. 의사는 왜 진찰하는 것인가? 그 목적을 의식하자34

4. 요통진단은 문진이 전부이다. 문진은 환자가 진찰을 받는 목적과 병태를 밝혀 준다

그리고 환자와의 신뢰관계를 확립시켜 주는 기법이기도 하다35

5. 환자의 증상이나 병태는 시간의 경과와 함께 변한다36

6. 원활한 진료와 올바른 진단을 위한 전제조건은 환자와 의사와의

신뢰관계가 있어야 한다 39

① 환자에 대한 공감의 제시39

② 환자의 관심사에 대한 질문40

③ 환자의 안도감 획득40

④ 환자의 의욕을 끌어낸다41

⑤ 희망의 등불을 끄지 않는다42

⑥ 의학적으로는 맞아도 의료로서는 잘못된 경우가 있다43

⑦ 도망갈 길을 막지 않는다44

⑧ 외래에서의 「경과 관찰」은 아무것도 하지 않는 것이 아니다44

7. 중요한 것은 적극적인 설명45

 

3 진찰 순서 47

1. 심리적 문제를 어떻게 평가할 것인가―BS-POP의 이용 49

2. 문진에 의한 병력 작성 51

① 필요한 문진 사항―부정확한 통증 분석은 오진의 시초 52

② 기왕력이나 타과 진료의 파악은 통증의 원인 탐색에 중요한 정보가 된다 60

3. 이학 소견의 평가`―`보고, 만지는 것 61

① 시진, 촉진 61

② 척추 소견 72

③ 신경학적 소견 74

④ 감별해야 할 질환․병태와 그 기법 87

4. 진찰의 흐름 107

5. 부하 검사의 중요성`―`안정 시의 진찰만으로는 불충분한 경우가 있다108

6. EBM(evidence-based medicine)의 관점에서 본 진단의 정밀도 109

① 병력 작성에 필요한 항목 111

② 이학 소견의 평가에 필요한 항목 111

③ 병력․소견의 진단 정밀도111

 

4 영상 진단 113

1. 퇴행성 질환에서 영상 검사의 위치 설정 115

2. 단순 X선 사진의 가치는 한정적 116

① 진단학적 의의116

② 판독의 포인트120

③ 불안정 요추의 진료상의 의의123

④ 환자에 대한 설명의 방법125

3. MRI에 의한 과한 판독에 주의 125

4. 신경근 조영․블록은 진단과 치료에 유용 131

① 적응에 관하여131

② 실시법133

5. 추간판 조영의 적응은 한정적 135

6. 판독의 오진을 피하기 위한 포인트 136

 

5 임상 검사 137

1. 임상 검사의 역할 139

2. 외래 초진 시 필수적인 임상 검사 140

① 적혈구 침강 속도(ESR) 141

② CRP 141

③ 혈청 칼슘(Ca)과 인(P)141

④ 알칼리성 인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP) 142

⑤ 혈청 단백과 그 분획 143

3. EBM의 관점에서 본 임상 검사의 가치 144

 

6 특수한 요통145

1. 여성의 요통`―`다채로운 원인 147

① 요통을 초래하는 대표적인 산부인과 질환148

② 골반 고리 불안정증에 의한 요통150

2. 고령자의 요통 ― 노화에 따른 변화와 장기와의 상관관계에 대한 배려가 필요 152

① 고령자에 대한 진료의 특징154

② 고령자의 영상 진단―지나친 진료나 오진의 회피155

③ 장기 상관이라는 시점에서의 평가―상호 영향의 가능성155

④ 고령자의 요통 치료―care의 시점이 중요155

3. 소아의 요통 ― 드물지 않음 156

① 유병률에 관하여156

② 요통의 위험인자(risk factor)157

③ 자연 경과157

④ 원인 질환157

4. 퇴행성 요추 측만증 ― 현재 가장 치료가 어려운 요통 157

5. 고정술 후 협착에 따른 신경근 장애 ― 충분한 병태 파악이 필수 161

6. 척추 다분절․복수 신경근 장애 ― 고령자에게 많다 162

7. 낭종성 병변에 의한 신경근 장애 ― 병상에 관계가 있는지의 음미가 필요 164

8. 작업 관련 요통 ― 인간공학적인 개념만으로는 대응이 어렵다164

 

7 치료 167

1. 포인트는 어떠한 치료는 할 것인가가 아니라 누구를 치료할 것인가이다 169

① 포인트 1：주체적인 의료의 실시169

② 포인트 2：정보 제공과 환자 교육170

2. 치료에 요구되고 있는 것은 EBM과 NBM의 통합 170

3. 고령자 치료에 있어서의 유의점은 환자가 가지고 있거나

치료에 수반하는 합병증에 대한 유의 171

① 포인트 1：항염증제의 복용에 따른 소화기병변171

② 포인트 2：care 시점의 도입172

③ 포인트 3：증상을 치유하는 것으로 질환을 치유하는 것은 아니다172

④ 포인트 4：합병증에 주의172

4. 증상별로 본 치료의 기본 173

① 급성 요통 ― 되도록 빨리 복귀를173

② 만성 요통 ― care의 시점에서186

③ 신경근성 통증 ― 보존 요법을 제일 먼저 선택188

④ 마미 증상―수술을 시야에188

5. 수술 190

① 적응에 관하여190

④ 수술 전의 설명에 관하여192

 

8 예방 193

 

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